三明市医疗保障基金管理中心
三明市医疗保障基金管理中心（简称“三明市医保中心”）是三明市医疗保障局下属的参照公务员法管理的事业单位，它是三明市医疗保障基金的具体经办、管理和执行机构，负责全市范围内医保基金的筹集、支付、审核、监管以及医保服务的提供。
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它是三明市医保政策的“执行者”和“大管家”。
主要职责
三明市医保中心的职责非常广泛,可以概括为以下几个方面：
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基金管理（管钱）
- 基金筹集：负责全市职工医保、城乡居民医保等各项医疗保险费的征缴工作,确保基金应收尽收。
- 基金支付：审核并支付参保人员的医疗费用，包括住院、门诊、大病、慢性病等各项待遇。
- 基金预算与决算：编制医保基金的年度预算和决算，确保基金安全、平稳运行。
- 财务管理与会计核算：对医保基金进行严格的财务管理和会计核算,定期向社会公布基金收支情况。
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经办服务（办事）
（图片来源网络，侵删）- 参保登记：负责单位和个人办理医保参保、登记、信息变更等业务。
- 待遇核定与支付：核定参保人员的医保待遇,并按时足额支付各项医保费用。
- 异地就医备案：办理参保人员异地就医直接备案手续,方便参保人员在异地看病就医。
- 政策咨询与宣传：为参保单位和个人提供医保政策咨询服务,宣传医保新政策。
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协议管理（管医院）
- 定点医药机构协议管理：负责与全市的定点医院、定点药店签订医疗服务协议,并对其进行年度考核。
- 协议执行监督：监督定点医药机构是否按照协议规定提供医疗服务,控制医疗费用不合理增长。
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稽查审核（监管）
- 医疗费用审核：对定点医药机构上传的医疗费用清单、病历等进行审核，防止“挂床住院”、“过度医疗”、“套取基金”等违规行为。
- 基金稽查：对参保人员和定点医药机构的医保基金使用情况进行日常和专项稽查,维护基金安全。
- 违法违规行为查处：对查实的欺诈骗保等违法违规行为，依法依规进行处理，包括追回基金、罚款、解除协议等。
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信息化建设（技术支撑）
- 维护医保信息系统：负责全市医保信息系统的日常运行、维护和升级,确保医保业务顺利开展。
- 数据统计分析：对医保基金运行数据、医疗行为数据进行收集、分析和应用,为医保决策提供数据支持。
三明医保中心的改革特色与成就
三明医保中心最引人注目的地方，在于它在三明医改中的核心作用，三明医改被称为“三明模式”，其核心经验之一就是“三医联动”（医疗、医保、医药），而医保正是其中的“牛鼻子”和“发动机”。
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药品耗材集中采购（“两票制”+“集采”）
- 背景：改革前，药品和耗材价格虚高,是医疗费用上涨的主要原因。
- 做法：三明医保中心牵头，对全市公立医院使用的药品和高值耗材实行“打包”联合采购，以量换价，直接与生产企业谈判,大幅降低采购价格。
- 成效：显著减轻了患者和医保基金的负担，为“腾笼换鸟”（降低药品费用，提高医疗服务价格）创造了空间。
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“DRG/DIP”支付方式改革
- 背景：传统的按项目付费方式容易导致“多开药、多检查”的过度医疗行为。
- 做法：医保中心改变支付方式，将一种疾病或一个诊疗过程打包成一个“付费包”，医院在获得这个固定包干费用后，需要自己想办法优化诊疗路径、控制成本才能盈利。
- 成效：从“要我控费”变为“我要控费”，有效抑制了医疗费用不合理增长,促进了医院回归公益本质。
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强化基金监管，打造“阳光医保”
- 背景：基金安全是医保工作的生命线。
- 做法：三明医保中心建立了“事前、事中、事后”全流程的智能监控系统，通过大数据分析，对异常的医疗行为（如大处方、检查频次过高）进行实时预警和重点稽查。
- 成效：欺诈骗保行为得到有效遏制，基金使用效率显著提高，三明市医保基金实现了从“穿底”风险到“健康可持续”的转变。
如何联系与办理业务
- 官方网站：您可以通过搜索“三明市医疗保障局”或“三明市医疗保障基金管理中心”找到官方网站，上面有最新的政策通知、办事指南和在线服务入口。
- 服务热线：全国统一的医保服务热线是 12393,您可以拨打此号码咨询相关政策或业务办理流程。
- 线下服务大厅：三明市及下辖的每个县（市、区）都设有医保经办服务大厅，您可以前往现场办理参保、报销、咨询等业务。
- 线上办理：现在大部分业务都可以通过“闽政通”APP、福建省网上办事大厅或各地医保局的微信公众号/小程序进行线上办理,非常方便。
三明市医疗保障基金管理中心不仅仅是一个普通的医保经办机构，它更是“三明医改”这一国家级改革范式的核心实践者和操盘手，通过强有力的基金管理、创新的支付方式改革和严格的监管，它成功地实现了“保障有力、基金可持续、群众得实惠”的改革目标，为全国其他地区的医保改革提供了宝贵的“三明经验”。
